zaświadczenie do SUO

………………..…………………... .................................................................

pieczęć podmiotu leczniczego miejscowość, data

ZAŚWIADCZENIE

Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………

Data urodzenia:………………………………………………………………………………….

Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………….

Rozpoznanie:.................................................................................................................................

Dziecko jest pacjentem tutejszego Ośrodka………………………./Poradni Zdrowia Psychicznego………………………………………… od………………………………………

Ze względu na stan zdrowia dziecka, oraz sytuacje rodzinną, konieczne jest zapewnienie dziecku specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi w:

-formie……………………………………………..w wymiarze……godzin tygodniowo,

-formie……………………………………………..w wymiarze……godzin tygodniowo,

-formie……………………………………….…….w wymiarze……godzin tygodniowo,

-formie……………………………………………..w wymiarze……godzin tygodniowo,

w ramach których prowadzone byłoby uczenie i rozwijanie umiejętności niezbędnych do samodzielnego życia, oraz usprawnienie zaburzonych funkcji organizmu (zgodnie z § 2 pkt.1 lit. A, oraz § 2 pkt. 3 lit b Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dn. 22 września 2005 r. w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych - Dz. U. z 2005 r., Nr 189, poz 1598 z późn. Zm.)

Zaświadczenie wydaje się do dnia………………………………………………………………

Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Ośrodku Pomocy Społecznej.

……………………………………………

podpis i pieczątka lekarza